FORMULARZ WPISU

DANE OSOBISTE:
Pan Pani
Imie i nazwisko:
Miejsce i data urodzenia:
Adres:
Miasto:
Kod pocztowy:
Kraj:
Telefon domowy:
Telefon w biurze/w pracy:
Fax:
E-Mail:
Zawód:
Jezyk ojczysty:
Znajomosc innych jezyków:
   
Znajomosc innych jezyków:
Znajomosc jezyka wloskiego?
Jesli tak, jak dlugo i gdzie?
Poziom rozumienia jezyka wloskiego:
Poziom komunikowania sie po wlosku:
   
RODZAJ WYBRANEGO KURSU:
KURSY GRUPOWE:
KURSY MIESZANE:
KURSY INDYWIDUALNE:
WYBRANE DATY:
Od Do
INNE KURSY:
Skad dowiedziales/dowiedzialas sie o Istituto Italiano?
   
ZAKWATEROWANIE:  
Sam zorganizuje sobie mieszkanie Tak
 
Chce aby sekretariat zarezerwowal dla mnie nastepujacy rodzaj zakwaterowania:
W RODZINIE:
W MIESZKANIU:
(z kuchnia)
Hotel Kategorii A:
Hotel Kategorii B:
Pensjonat:
Czy jestes uczulony/uczulona na zwierzeta?
Jesli tak, okresl blizej:
Czy jestes uczulony/uczulona na jakis pokarm?
Jesli tak, okresl blizej:
Jestes wegetarianinem?
Palisz papierosy?
Wplacilem sume 110 Euro poprzez:
 
Karte Visa nr.
Wazna do:
Karte Mastercard nr.
Wazna do: