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Istituto Italiano
Via Martelli, 4
50129 Firenze - Italia
tel: +39 055 2654510
fax: +39 055 2728390
info@istitutoitaliano.it
Modulo di iscrizione
DATI PERSONALI:
Signor
Signora
Nome e Cognome:
Luogo e data di nascita:
Indirizzo:
Città:
Codice Postale:
Nazione:
Telefono di casa:
Telefono d'ufficio:
Fax:
E-Mail:
Professione:
Lingua madre:
Altre lingue conosciute:
CONOSCENZA DELL'ITALIANO:
Hai già studiato la lingua italiana?
Si
No
Se sì, per quanto tempo e dove?
Livello di comprensione:
Zero
Scarso
Intermedio
Buono
Eccellente
Livello di comunicazione:
Zero
Scarso
Intermedio
Buono
Eccellente
TIPO DI CORSO PRESCELTO:
CORSI DI GRUPPO:
Semi-intensivo
Classico
Superintensivo
Lingua e Cultura
CORSI COMBINATI:
Combinato A
Combinato B
C.I.L.S.
CORSI INDIVIDUALI:
Ind. - 2 ore al giorno
Ind. - 4 ore al giorno
Ind. - 6 ore al giorno
Ind. - 8 ore al giorno
Ind. - 8 ore al giorno con pranzo
DATE PRESCELTE:
Dal
Al
ALTRI CORSI:
Come ha conosciuto l'Istituto Italiano?
Ex Studenti
Consolato
Istituto Italiano di Cultura
ENIT
Università
INTERNET
Altro
ALLOGGIO:
Mi occuperò personalmente di trovare una sistemazione
Si
Vorrei che la segreteria dell'Istituto mi riservasse il seguente tipo di alloggio:
IN FAMIGLIA:
Camera singola con colazione
Camera doppia con colazione
Camera singola con colazione e cena
Camera doppia con colazione e cena
IN APPARTAMENTO:
(Con uso della cucina)
Con altri studenti - camera singola
Con altri studenti - camera doppia
In appartamento indipendente
Hotel Categoria A:
Camera singola
Camera doppia
Hotel Categoria B:
Camera singola
Camera doppia
Pensione:
Camera singola
Camera doppia
Soffre di allergie agli animali?
Si
No
Se sì, specifichi:
Soffre di qualche allergia alimentare?
Si
No
Se sì, specifichi:
E' vegetariano?
Si
No
Fuma?
Si
No
Ho provveduto a versare i 110 Euro tramite:
Bonifico Bancario
Carta di Credito
CARTA DI CREDITO:
Visa nr.
Valida fino a
Mastercard nr.
Valida fino a