FICHE D'INSCRIPTION

IDENTITE ET COORDONNEES:
Monsieur Madame
Prénom et Nom:
Date et lieu de naissance:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Pays:
Téléphone domicile:
Téléphone bureau:
Fax:
E-Mail:
Profession:
Langue maternelle:
Autres langues connues:
   
CONNAISSANCE DE L'ITALIEN:
Avez-vous déjà étudié l'italien?
Combien de temps? Où?
Capacité de compréhension:
Capacité de communication:
   
COURS CHOISI:
COURS COLLECTIFS:
COURS COMBINES:
COURS INDIVIDUELS:
DATES:
Du Au
AUTRES COURS:
Comment avez-vous connu l'Istituto Italiano?
   
LOGEMENT:  
Je trouverai moi-même mon logement: Oui
 
Je désire que le secrétariat de l'Institut me réserve le logement suivant:
EN FAMILLE:
APPARTEMENT:
(Avec usage de cuisine)
HOTEL catégorie A:
HOTEL catégorie B:
PENSION:
Souffrez-vous d'allergie aux animaux domestiques?
Précisez:
Souffrez-vous d'allergie alimentaire?
Précisez:
Etes-vous végétarien?
Fumez-vous?
J'ai envoyé l'acompte de Euro 110 par:
Credit Card:  
Visa N°.
Valable jusqu'au
Mastercard N°.
Valable jusqu'au

Je m'engage à envoyer mes données*

*Conformément à l'art. 13 du décret-loi 196/2003, nous vous informons que l'envoi de données personnelles et / ou demande d'information et / ou demande d'enregistrement ou de l'inclusion dans le bulletin traitement de vos données personnelles, que l'Institut italien tenue en pleine respect de ses droits, des libertés fondamentales et en conformité avec les mesures de sécurité prévues par la loi.

 

CONFIDENTIALITÉ