FICHE D'INSCRIPTION

IDENTITE ET COORDONNEES:
Monsieur Madame
Prénom et Nom:
Date et lieu de naissance:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Pays:
Téléphone domicile:
Téléphone bureau:
Fax:
E-Mail:
Profession:
Langue maternelle:
Autres langues connues:
   
CONNAISSANCE DE L'ITALIEN:
Avez-vous déjà étudié l'italien?
Combien de temps? Où?
Capacité de compréhension:
Capacité de communication:
   
COURS CHOISI:
COURS COLLECTIFS:
COURS COMBINES:
COURS INDIVIDUELS:
DATES:
Du Au
AUTRES COURS:
Comment avez-vous connu l'Istituto Italiano?
   
LOGEMENT:  
Je trouverai moi-même mon logement: Oui
 
Je désire que le secrétariat de l'Institut me réserve le logement suivant:
EN FAMILLE:
APPARTEMENT:
(Avec usage de cuisine)
HOTEL catégorie A:
HOTEL catégorie B:
PENSION:
Souffrez-vous d'allergie aux animaux domestiques?
Précisez:
Souffrez-vous d'allergie alimentaire?
Précisez:
Etes-vous végétarien?
Fumez-vous?
J'ai envoyé l'acompte de Euro 110 par:
Credit Card:  
Visa N°.
Valable jusqu'au
Mastercard N°.
Valable jusqu'au