INNMELDINGSSKJEMA

PERSONELIG DATA:
Mr. Ms.
Navn / Etternavn:
Fødsel-sted og dato:
Adresse:
By:
Postnr:
Land:
Hjemmetelefon:
Jobbtelefon:
Fax:
E-Mail:
Status:
Morsspråk:
Andre språk:
   
KJENNSKAP TIL ITALIENSK:
Har du allerede studert italiensk?
Hvis ja, hvor lenge?
Muntlig nivå (kunnskap):
Skriftlig nivå (kunnskaper):
   
KURSVALG:
Gruppekurs:
Kombinerte kurs:
Individuelle kurs:
DATES:
Fra dato Til dato
Andre kurs:
Hvordan hørte du om Istituto Italiano?
   
BOSTED:  
Jeg vil gjerne at sekretariatet skal bestille følgende bosted for meg Ja
 
Hos familie:
IN FAMIGLIA:
I leilighet:
(med bruk av kjøkken)
Hotell (første klasse):
Hotell (andre klasse):
Pensjon:
Er du allergisk mot dyr?
Om ja, spesifiser:
Har du matalergier?
Om ja, spesifiser:
Er du vegetarianer?
Er du røyker?
Jeg har sendt Euro 110,00 i depositum med:
Kredittkort:  
Visa (Nummer)
Utløpsdato
Masterkort (Nummer)
Utløpsdato